เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.58/364 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาย ประเสริฐ  โอสถานุภาพ อายุ (Age) : 53 ปี 1 เดือน 17 วัน   การวินิจฉัยโรค  CA Colon    ระดับผู้ป่วย  Stage 4

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2015-11-29   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน   2015-12-01 22:38:34 ยามะเร็ง 1 / ซีซี   2015-12-01 22:38:43 บำรุงธาตุ 1 / ซีซี     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________