เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.58/343 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาย วิชัย  วัฒนานิมิตกูล อายุ (Age) : 76 ปี 5 เดือน 18 วัน   การวินิจฉัยโรค  Other    ระดับผู้ป่วย  Stage 4

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2015-10-30 ต้มยาแล้ว   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________