เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.58/342 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาง สอน  เพชร์เด็ด อายุ (Age) : 75 ปี 3 เดือน 21 วัน   การวินิจฉัยโรค  CHCA    ระดับผู้ป่วย  Stage 4

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2015-10-15 ยังไม่ต้มยา   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________