เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.58/327 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) :  รอน  ศรีสองชัย อายุ (Age) : 68 ปี 8 เดือน 3 วัน   การวินิจฉัยโรค  CHCA    ระดับผู้ป่วย  Stage 4

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2015-09-30 ต้มยาแล้ว แต่ไม่ได้รับยากลับบ้าน   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________