เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.58/322 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาง นัยรัตน์  วัฒนสินจงจรัส อายุ (Age) : 63 ปี 4 เดือน 23 วัน   การวินิจฉัยโรค  Lymphoma    ระดับผู้ป่วย  Stage 4

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2015-10-06 ต้มยาแล้ว ไม่ขอรับยา   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________