เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.58/293 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาง ลอง  ผมประทุม อายุ (Age) : 78 ปี 0 เดือน 6 วัน   การวินิจฉัยโรค  CA Liver    ระดับผู้ป่วย  Stage 4

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2015-09-29   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน   2015-10-10 11:07:09 ยามะเร็ง 1 / ซีซี   2015-10-10 11:07:24 บำรุงธาตุ 1 / ซีซี   2015-10-10 11:07:32 บำรุงหัวใจ 1 / CC   2015-10-10 11:07:40 มหากำลัง 1 / ช้อนชา   2015-10-10 11:07:50 ขมิ้นชัน 40 / เม็ด   2015-10-10 11:07:58 ฟ้าทะลายโจร พร้อมอาหาร 40 / เม็ด   2015-10-10 11:08:05 วิตามินซี 40 / เม็ด   2015-10-10 11:08:13 FBC 40 / เม็ด     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________