เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.58/316 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาง กรณิช  กันแต่ง อายุ (Age) : 61 ปี 6 เดือน 5 วัน   การวินิจฉัยโรค      ระดับผู้ป่วย  Stage 1

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2015-09-20 ยังไม่ต้มยา   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________