เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.58/309 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาง สกลกานต์  มูลกันยา อายุ (Age) : 61 ปี 5 เดือน 16 วัน   การวินิจฉัยโรค  CA Breast    ระดับผู้ป่วย  Stage 4

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2015-09-19 ยังไม่ต้มยา   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________