เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.57/090 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นางสาว ณัฐรินีย์  ทองปลอด อายุ (Age) : 53 ปี 1 เดือน 8 วัน   การวินิจฉัยโรค  CA Lung    ระดับผู้ป่วย  Stage 4

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2014-04-04   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________