เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.58/247 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) :  เฉลิม  สุทธิบาก อายุ (Age) : 73 ปี 9 เดือน 5 วัน   การวินิจฉัยโรค  CA Colon    ระดับผู้ป่วย  Stage 4

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2015-09-03 ยังไม่ได้ต้มยา   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________