เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.58/253 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาย ประเสริฐ  ชมพูหนู อายุ (Age) : 65 ปี 3 เดือน 4 วัน   การวินิจฉัยโรค  CHCA    ระดับผู้ป่วย  Stage 4

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2015-09-03 ยังไม่ได้ต้มยา   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________