เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.58/257 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาง ราตรี  คุณรักษ์ อายุ (Age) : 71 ปี 8 เดือน 2 วัน   การวินิจฉัยโรค  Other    ระดับผู้ป่วย  Stage 4

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2015-09-03 ยังไม่ได้ต้มยา   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________