เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.58/263 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาง เคน  ทำมะวง อายุ (Age) : 86 ปี 5 เดือน 19 วัน   การวินิจฉัยโรค  CA Buccal    ระดับผู้ป่วย  Stage 4

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2015-09-03 ยังไม่ได้ต้มยา   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________