เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.58/279 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาย วิระ  ศิริบุตร อายุ (Age) : 74 ปี 6 เดือน 6 วัน   การวินิจฉัยโรค  Other    ระดับผู้ป่วย  Stage 4

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2015-09-03 ยังไม่ได้ต้มยา   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________