เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.58/256 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาย เล้ง  บุษภา อายุ (Age) : 63 ปี 7 เดือน 19 วัน   การวินิจฉัยโรค  CHCA    ระดับผู้ป่วย  Stage 4

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2015-08-12 ยังไม่ต้มยา   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________