เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.58/252 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) :  หนูนิล  บังลา อายุ (Age) : 81 ปี 6 เดือน 5 วัน   การวินิจฉัยโรค  CA Stomach    ระดับผู้ป่วย  Stage 4

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2015-08-02 ยังไม่ต้มยา   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________