เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.58/237 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นางสาว มนชยา  ทิวพงษ์งาม อายุ (Age) : 32 ปี 6 เดือน 26 วัน   การวินิจฉัยโรค  CA Colon    ระดับผู้ป่วย  Stage 3

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2015-07-25 ยังไม่ได้ต้มยา   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________