เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.58/206 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นางสาว อุไร  เหล่าศรีชัย อายุ (Age) : 47 ปี 9 เดือน 7 วัน   การวินิจฉัยโรค  CA Cervic    ระดับผู้ป่วย  Stage 4

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2015-07-25 ยังไม่ได้ต้มยา   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________