เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.58/213 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาย เรียน  พิมพ์นนท์ อายุ (Age) : 71 ปี 8 เดือน 3 วัน   การวินิจฉัยโรค  CA Lung    ระดับผู้ป่วย  Stage 4

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2015-07-25 ยังไม่ต้มยา   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________