เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.58/240 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) :  ฮู้  สุทธิยาคม อายุ (Age) : 62 ปี 5 เดือน 26 วัน   การวินิจฉัยโรค  CA Liver    ระดับผู้ป่วย  Stage 4

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2015-07-20 ยังไม่ได้ผ่านพิธีต้มยา   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________