เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.58/223 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาย อดิลักษณ์  รุ่งโรจน์วิชาพน อายุ (Age) : 72 ปี 7 เดือน 8 วัน   การวินิจฉัยโรค  Other    ระดับผู้ป่วย  Stage 4

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2015-07-07 ยังไม่ได้ต้มยา   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________