เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.58/185 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : ด.ช. เมธาสิทธิ์  อาจประสม อายุ (Age) : 14 ปี 4 เดือน 12 วัน   การวินิจฉัยโรค  Leukemia    ระดับผู้ป่วย  Stage 3

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2015-07-06 ยังไม่ต้มยา   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________