เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.58/169 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาย อำนวย  ชมเชี่ยวชาญ อายุ (Age) : 75 ปี 5 เดือน 26 วัน   การวินิจฉัยโรค  Other    ระดับผู้ป่วย  Stage 2

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2015-07-06 ยังไม่ต้มยา   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________