เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.58/166 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาง ภิรมย์  โพวะนัด อายุ (Age) : 60 ปี 2 เดือน 25 วัน   การวินิจฉัยโรค  CA Breast    ระดับผู้ป่วย  Stage 4

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2015-06-14   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________