เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.58/172 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) :  วังเวียน  แก้วยิ่ง อายุ (Age) : 71 ปี 9 เดือน 23 วัน   การวินิจฉัยโรค  CA Liver    ระดับผู้ป่วย  Stage 4

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2015-05-09 ยังไม่ได้ต้มยา   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________