เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.58/170 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาง นราภรณ์  วานิชสุจิต อายุ (Age) : 57 ปี 1 เดือน 15 วัน   การวินิจฉัยโรค  CHCA    ระดับผู้ป่วย  Stage 4

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2015-05-01 ยังไม่ผ่านพิธีต้มยา   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________