เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.58/162 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาง สายฝน  ทิพย์เนตร อายุ (Age) : 61 ปี 11 เดือน 7 วัน   การวินิจฉัยโรค  Lymphoma    ระดับผู้ป่วย  Stage 4

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2015-05-18 ยังไม่ได้ต้มยา   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________