เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.57/266 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาย สมโชค  ศรีหารักษา อายุ (Age) : 59 ปี 0 เดือน 2 วัน   การวินิจฉัยโรค  CA Lung    ระดับผู้ป่วย  Stage 4

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2015-04-20   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________