เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.58/149 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาย ยุทธศาสตร์   เถื่อนโยธา อายุ (Age) : 59 ปี 0 เดือน 14 วัน   การวินิจฉัยโรค  Hepatoma    ระดับผู้ป่วย  Stage 4

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2015-04-17   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________