เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.58/132 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาย จ่อย  ไตรภูมิ อายุ (Age) : 98 ปี 2 เดือน 24 วัน   การวินิจฉัยโรค  CA Liver    ระดับผู้ป่วย  Stage 3

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2015-03-25 ทานอาหารได้น้อย   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน   2015-04-07 16:28:05 ยามะเร็ง 120 / ซีซี   2015-04-07 16:28:29 น้ำสาบาน 60 / ซีซี   2015-04-07 16:28:55 บำรุงธาตุ 30 / ซีซี   2015-04-07 16:29:16 บำรุงหัวใจ 1 / CC   2015-04-07 16:29:40 มหากำลัง 1 / ช้อนชา   2015-04-07 16:30:04 ฟ้าทะลายโจร พร้อมอาหาร 2 / เม็ด   2015-04-07 16:30:29 FBC 2 / เม็ด   2015-04-07 16:30:42 วิตามินซี 2 / เม็ด   2015-04-07 16:31:13 ล้างโรค 30 / ซีซี     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________