เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.58/131 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาง ชนัญญา  พหุโล อายุ (Age) : 56 ปี 8 เดือน 26 วัน   การวินิจฉัยโรค  CA Lung    ระดับผู้ป่วย  Stage 4

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2015-03-25 เหนื่อยหอบ   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน   2015-04-07 15:32:08 ยามะเร็ง 30 / ซีซี   2015-04-07 15:32:18 มะเร็งปอด 30 / ซีซี   2015-04-07 15:32:42 บำรุงธาตุ 30 / ซีซี     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________