เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.58/108 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาย ประเสริฐ  จันสา อายุ (Age) : 78 ปี 7 เดือน 26 วัน   การวินิจฉัยโรค  CA Liver    ระดับผู้ป่วย  Stage 4

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2015-03-30   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน   2015-03-30 16:00:12 ยามะเร็ง / ซีซี   2015-03-30 16:00:25 บำรุงธาตุ / ซีซี   2015-03-30 16:00:34 น้ำสาบาน / ซีซี   2015-03-30 16:00:51 หมอกบ่วาย / CC   2015-03-30 16:00:59 ขมิ้นชัน / เม็ด   2015-03-30 16:01:04 ฟ้าทะลายโจร พร้อมอาหาร / เม็ด   2015-03-30 16:01:13 วิตามินซี / เม็ด   2015-03-30 16:01:20 FBC / เม็ด     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________