เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.58/116 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาง น้อย  อินไผ่ อายุ (Age) : 72 ปี 10 เดือน 8 วัน   การวินิจฉัยโรค  CA Lung    ระดับผู้ป่วย  Stage 4

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2015-03-28   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________