เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.58/127 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาย สุดใจ  สุริยหงษ์ อายุ (Age) : 73 ปี 6 เดือน 26 วัน   การวินิจฉัยโรค  CHCA    ระดับผู้ป่วย  Stage 4

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2015-03-28   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน   2015-03-28 14:28:24 น้ำสาบาน / ซีซี   2015-03-28 14:28:47 หมอกบ่วาย / CC   2015-03-28 14:29:01 บำรุงธาตุ / ซีซี   2015-03-28 14:29:08 บำรุงหัวใจ / CC   2015-03-28 14:29:13 มหากำลัง / ช้อนชา   2015-03-28 14:29:18 ขมิ้นชัน / เม็ด   2015-03-28 14:29:22 ฟ้าทะลายโจร พร้อมอาหาร / เม็ด   2015-03-28 14:29:28 FBC / เม็ด   2015-03-28 14:29:33 วิตามินซี / เม็ด     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________