เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.58/081 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาง สมนึก  ภูติโส อายุ (Age) : 81 ปี 11 เดือน 14 วัน   การวินิจฉัยโรค  CHCA    ระดับผู้ป่วย  Stage 4

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2015-03-13   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน   2015-03-13 15:30:42 ยามะเร็ง / ซีซี   2015-03-13 15:31:07 บำรุงธาตุ / ซีซี   2015-03-13 15:31:22 บำรุงหัวใจ / CC   2015-03-13 15:31:30 มหากำลัง / ช้อนชา   2015-03-13 15:31:50 น้ำสาบาน / ซีซี   2015-03-13 15:33:37 ขมิ้นชัน / เม็ด   2015-03-13 15:33:45 ฟ้าทะลายโจร พร้อมอาหาร / เม็ด   2015-03-13 15:33:55 FBC / เม็ด   2015-03-13 15:34:04 วิตามินซี / เม็ด   2015-03-13 15:34:11 ยาขาว / CC     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________