เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.58/080 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาย ถาวร  หงษ์จันทร์ อายุ (Age) : 63 ปี 5 เดือน 21 วัน   การวินิจฉัยโรค  CA Liver    ระดับผู้ป่วย  Stage 4

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2015-03-13   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน   2015-03-13 15:11:26 ยามะเร็ง / ซีซี   2015-03-13 15:11:39 บำรุงธาตุ / ซีซี   2015-03-13 15:11:59 น้ำสาบาน / ซีซี     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________