เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.58/069 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาย เกิน  สุขบัวใหญ่ อายุ (Age) : 79 ปี 11 เดือน 17 วัน   การวินิจฉัยโรค  CHCA    ระดับผู้ป่วย  Stage 4

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2015-02-19 120/80 71 - 22   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน   2015-02-19 16:42:08 ยามะเร็ง / ซีซี   2015-02-19 16:42:20 บำรุงธาตุ / ซีซี   2015-02-19 16:42:26 บำรุงหัวใจ / CC   2015-02-19 16:42:32 มหากำลัง / ช้อนชา   2015-02-19 16:42:44 น้ำสาบาน / ซีซี   2015-02-19 16:55:20 หมอกบ่วาย / CC   2015-02-19 16:55:31 ฟ้าทะลายโจร พร้อมอาหาร / เม็ด   2015-02-19 16:55:35 ขมิ้นชัน / เม็ด   2015-02-19 16:55:51 วิตามินซี / เม็ด   2015-02-19 16:56:03 FBC / เม็ด     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________