เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.58/055 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นางสาว บูรณพัล  จึงเจริญสุข อายุ (Age) : 53 ปี 8 เดือน 0 วัน   การวินิจฉัยโรค  CA Breast    ระดับผู้ป่วย  อื่น ๆ

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2015-02-07   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________