เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.58/052 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาย อุทัย  นามการ อายุ (Age) : 78 ปี 5 เดือน 26 วัน   การวินิจฉัยโรค  CA Liver    ระดับผู้ป่วย  Stage 4

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2015-02-03 107/87 102 37 30   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน   2015-02-10 14:50:29 ยามะเร็ง / ซีซี   2015-02-10 14:50:43 น้ำสาบาน / ซีซี     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________