เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.58/049 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาง อุดม  แก้วแก่น อายุ (Age) : 79 ปี 2 เดือน 18 วัน   การวินิจฉัยโรค  CA Liver    ระดับผู้ป่วย  Stage 4

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2015-02-07 131/76 89 36.5 20   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน   2015-02-07 16:50:00 ยามะเร็ง / ซีซี   2015-02-07 16:50:54 น้ำสาบาน / ซีซี   2015-02-07 16:51:06 วิตามินซี / เม็ด   2015-02-07 16:51:30 จันทน์ลีลา / CC     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________