เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.58/047 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาง ปวีณา  เสนารัตน์ อายุ (Age) : 66 ปี 1 เดือน 23 วัน   การวินิจฉัยโรค  Other    ระดับผู้ป่วย  Stage 4

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2015-02-03 160/80 98 36.5 18   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน   2015-02-03 18:42:39 ยามะเร็ง / ซีซี   2015-02-03 18:46:41 น้ำสาบาน / ซีซี   2015-02-03 18:46:49 วิตามินซี / เม็ด     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________