เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.58/045 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาย ทองไส  ชรารัตน์ อายุ (Age) : 84 ปี 3 เดือน 16 วัน   การวินิจฉัยโรค  CHCA    ระดับผู้ป่วย  Stage 4

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2015-02-03 127/70 60 36.0 20   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน   2015-02-03 18:15:26 ยามะเร็ง / ซีซี   2015-02-03 18:15:34 น้ำสาบาน / ซีซี   2015-02-03 18:15:43 บำรุงธาตุ / ซีซี   2015-02-03 18:15:56 บำรุงหัวใจ / CC   2015-02-03 18:16:05 มหากำลัง / ช้อนชา   2015-02-03 18:16:37 หมอกบ่วาย / CC   2015-02-03 18:16:57 แก้คันกันเหลือง / CC   2015-02-03 18:17:07 ขมิ้นชัน / เม็ด   2015-02-03 18:17:11 ฟ้าทะลายโจร พร้อมอาหาร / เม็ด   2015-02-03 18:17:22 วิตามินซี / เม็ด   2015-02-03 18:17:33 FBC / เม็ด     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________