เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.58/043 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาย อำ  อินธิเแสน อายุ (Age) : 88 ปี 10 เดือน 19 วัน   การวินิจฉัยโรค  Leukemia    ระดับผู้ป่วย  Stage 4

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2015-02-03 130/90 74 36 20   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน   2015-02-03 17:38:05 ยามะเร็ง / ซีซี   2015-02-03 17:38:21 น้ำสาบาน / ซีซี   2015-02-03 17:38:50 บำรุงธาตุ / ซีซี   2015-02-03 17:38:58 บำรุงหัวใจ / CC   2015-02-03 17:39:03 มหากำลัง / ช้อนชา   2015-02-03 17:39:13 ขมิ้นชัน / เม็ด   2015-02-03 17:39:17 ฟ้าทะลายโจร พร้อมอาหาร / เม็ด   2015-02-03 17:39:29 วิตามินซี / เม็ด   2015-02-03 17:40:02 FBC / เม็ด     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________