เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.58/020 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาย ธรรมนูญ  พ่อโคตร อายุ (Age) : 69 ปี 8 เดือน 26 วัน   การวินิจฉัยโรค  CHCA    ระดับผู้ป่วย  Stage 4

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2015-01-13 108/74 67 - 20   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน   2015-01-20 16:05:55 ยามะเร็ง / ซีซี   2015-01-20 16:06:51 น้ำสาบาน / ซีซี   2015-01-20 16:07:11 หมอกบ่วาย / CC   2015-01-20 16:07:31 แก้คันกันเหลือง / CC   2015-01-20 16:07:39 ขมิ้นชัน / เม็ด   2015-01-20 16:07:44 ฟ้าทะลายโจร พร้อมอาหาร / เม็ด   2015-01-20 16:07:50 วิตามินซี / เม็ด   2015-01-20 16:08:14 เจรียงอากาศ / CC   2015-01-20 16:08:23 FBC / เม็ด     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________