เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.58/019 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาย ประการ  กองพิมพ์ อายุ (Age) : 68 ปี 11 เดือน 22 วัน   การวินิจฉัยโรค  Other    ระดับผู้ป่วย  Stage 2

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2015-01-11   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน   2015-01-11 15:12:13 ยามะเร็ง / ซีซี   2015-01-11 15:12:26 น้ำสาบาน / ซีซี   2015-01-11 15:12:40 บำรุงธาตุ / ซีซี   2015-01-11 15:12:54 บำรุงหัวใจ / CC   2015-01-11 15:13:09 มหากำลัง / ช้อนชา   2015-01-11 15:13:40 ขมิ้นชัน / เม็ด   2015-01-11 15:13:47 ฟ้าทะลายโจร พร้อมอาหาร / เม็ด   2015-01-11 15:13:56 วิตามินซี / เม็ด   2015-01-11 15:14:05 FBC / เม็ด     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________