เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.58/012 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาย สมบัติ  เขียวเชย อายุ (Age) : 60 ปี 11 เดือน 16 วัน   การวินิจฉัยโรค  CA Liver    ระดับผู้ป่วย  Stage 4

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2015-01-08   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน   2015-01-08 10:34:34 ยามะเร็ง / ซีซี   2015-01-08 10:34:47 น้ำสาบาน / ซีซี   2015-01-08 10:34:55 บำรุงธาตุ / ซีซี     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________