เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.58/007 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาย ผดุง  ศิริวงศ์ อายุ (Age) : 70 ปี 9 เดือน 11 วัน   การวินิจฉัยโรค  Hepatoma    ระดับผู้ป่วย  Stage 4

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2015-01-03 114/83 89 - 22   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน   2015-01-04 14:09:36 ยามะเร็ง / ซีซี   2015-01-04 14:09:46 น้ำสาบาน / ซีซี   2015-01-04 14:09:51 บำรุงธาตุ / ซีซี   2015-01-04 14:10:00 ขมิ้นชัน / เม็ด   2015-01-04 14:10:05 ฟ้าทะลายโจร พร้อมอาหาร / เม็ด   2015-01-04 14:10:09 วิตามินซี / เม็ด   2015-01-04 14:10:13 FBC / เม็ด   2015-01-04 14:10:38 ยาเม็ดลดบวม / CC     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________