เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.58/005 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาง ชภาณิชศา  ชมิตต์ อายุ (Age) : 55 ปี 4 เดือน 11 วัน   การวินิจฉัยโรค  CA Ovary    ระดับผู้ป่วย  Stage 4

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2015-01-02 108/83 96 - 24   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน   2015-01-04 12:07:24 ยามะเร็ง / ซีซี   2015-01-04 12:07:34 น้ำสาบาน / ซีซี   2015-01-04 12:07:44 บำรุงธาตุ / ซีซี   2015-01-04 12:07:51 ขมิ้นชัน / เม็ด   2015-01-04 12:07:55 ฟ้าทะลายโจร พร้อมอาหาร / เม็ด   2015-01-04 12:08:00 วิตามินซี / เม็ด   2015-01-04 12:08:04 FBC / เม็ด     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________