เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.58/001 ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : นาย ไล  สุขเสริม อายุ (Age) : 79 ปี 7 เดือน 19 วัน   การวินิจฉัยโรค      ระดับผู้ป่วย  Stage 4

วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ BP P T R 2015-01-01   วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน   2015-01-03 20:26:25 ยามะเร็ง / ซีซี   2015-01-03 20:26:32 น้ำสาบาน / ซีซี   2015-01-03 20:26:39 หมอกบ่วาย / CC   2015-01-03 20:26:52 บำรุงธาตุ / ซีซี   2015-01-03 20:27:00 บำรุงหัวใจ / CC   2015-01-03 20:27:05 มหากำลัง / ช้อนชา   2015-01-03 20:27:13 ขมิ้นชัน / เม็ด   2015-01-03 20:27:20 ฟ้าทะลายโจร พร้อมอาหาร / เม็ด   2015-01-03 20:27:27 วิตามินซี / เม็ด   2015-01-03 20:27:46 ยาเม็ดลดบวม / CC   2015-01-03 20:27:52 FBC / เม็ด     ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________