เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.57/446
ชื่อ - สกุล (Name - Surname) :  มารศรี  จุระยา
อายุ (Age) : 60 ปี 5 เดือน 12 วัน   การวินิจฉัยโรค  CA Colon    ระดับผู้ป่วย  Stage 3
 
 
วันที่ อาการและอาการที่แสดง สัญญาณชีพ
BP P T R
2015-01-03 116/74 96 35.2 25
  วันที่ / เวลา จ่ายยา ชื่อยา สรรพคุณ จำนวน
 
 
ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________ ลงชื่อผู้รับยา_________________________________