เลขที่บัตรผู้ป่วย : AN.CA.57/446
ชื่อ - สกุล (Name - Surname) : มารศรี จุระยา
อายุ (Age) : 60 ปี 5 เดือน 12 วัน
การวินิจฉัยโรค CA Colon ระดับผู้ป่วย Stage 3
วันที่
อาการและอาการที่แสดง
สัญญาณชีพ
BP
P
T
R
2015-01-03
116/74
96
35.2
25
วันที่ / เวลา จ่ายยา
ชื่อยา
สรรพคุณ
จำนวน
ลงชื่อผู้จ่ายยา_________________________________
ลงชื่อผู้รับยา_________________________________